| YIL: …............ AY:…........... | GÜNLER | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| MALZEME/İLAÇ | MİAD | MİN | KR. | MAX | 01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
| 1.RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DOLVEN ŞRP | 1 | 2 | 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| CORTAİR 0, 25 | 06.24 | 3 | 5 | 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| PARANOX | 08.23 | 5 | 8 | 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| A-PER SÜSP. | 12.24 | 1 | 2 | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FLİXOTİDE 0, 5 NEBÜL | 12.23 | 3 | 5 | 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DEKORT AMP. | 10.24 | 30 | 60 | 100 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| DRAMAMİNE AMP. | 10.24 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| MUCİNAC AMP. | 09.24 | 30 | 60 | 80 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| TECAR AMP. | 1 | 2 | 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| PREDNOL AMP.20 MG. | 06.24 | 10 | 15 | 20 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| LASİX AMP. | 05.24 | 30 | 60 | 70 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| VENTOLİN NEB. | 02.25 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| AVİL AMP. | 12.24 | 30 | 40 | 70 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| TİLCOTİL FLK. | 10.24 | 15 | 25 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ONDAREN AMP. | 12.24 | 15 | 25 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| BEHEPTAL AMP. | 05.24 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| KAPTORİL 25 MG. TB. | 03.25 | 48 | 64 | 98 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| DESEFİN FLK. | 09.26 | 10 | 15 | 25 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DERİSİV POMAD | 08.23 | 1 | 2 | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FURACİN POMAD | 03.24 | 1 | 2 | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| BUDECORT 0.5 NEB. | 03.25 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| METPAMİD AMP. | 01.28 | 50 | 70 | 100 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| E.S. ENEMA | 12.24 | 8 | 12 | 30 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| %5 DEX +%0.45 İZOTONİK 500 CC | 03.26 | 2 | 3 | 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| TEOBAG SOLS. | 08.23 | 5 | 8 | 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| %5 DEX. 500 cc | 09.25 | 2 | 3 | 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| %5 DEXTROZ 150 CC. | 02.24 | 5 | 8 | 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FORMU KONTROL EDEN AD-SOYAD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| FORMU KONTROL EDEN İMZA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| KONTROL EDEN SERVİS SORUMLUSU | Tarih/İmza | Tarih/İmza | Tarih/İmza | Tarih/İmza | |||||||||||||||||||||||||||||||
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