| YIL: …............ AY:…........... | GÜNLER | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| MALZEME/İLAÇ | MİAD | MİN | KR. | MAX | 01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
| 1. RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PRONAT SÜSP. | 01.25 | 1 | 2 | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| DUPHALAC SÜSP. | 07.26 | 1 | 2 | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| CARBOMİX SOLS. | 10.27 | 2 | 3 | 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| VEMCAİNE SPREY | 07.24 | 1 | 2 | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ARVELES AMPUL | 10.26 | 10 | 20 | 40 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| DİKLORON AMP. | 12.25 | 60 | 100 | 180 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| BUSCOPAN AMP. | 09.26 | 60 | 90 | 120 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| OMNİPOL FLK. | 12.25 | 3 | 6 | 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PREDNOL 40 AMP. | 07.24 | 15 | 20 | 40 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| VİTABİOL C. AMP. | 06.23 | 20 | 30 | 50 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| CEFAKS FLK. | 5 | 8 | 12 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| NOVALGİN AMP. | 03.25 | 10 | 20 | 40 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CEZOL FLK. | 11.25 | 5 | 8 | 12 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| COMBİVENT NEB. | 12.24 | 10 | 15 | 25 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| MUSCORİL AMP. | 10.25 | 60 | 90 | 180 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ULCEZOL | 10.24 | 10 | 20 | 40 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| FLİXOTİDE 2 MG | 5 | 10 | 25 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ECOPİRİN 100 MG. | 04.24 | 5 | 10 | 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| SABALAKS ENEMA | 10.27 | 10 | 15 | 25 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| GENTA AMP. | 3 | 4 | 7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| NOOTROPİL AMP. | 05.24 | 20 | 30 | 60 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. RAF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| VOLUVEN SOLS.500 CC. | 2 | 3 | 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| MANNİTOL 100 CC. | 1 | 2 | 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| RINGER LAKTAT 500cc | 06.24 | 2 | 3 | 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| METROSEL MED. | 12.24 | 5 | 8 | 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FORMU KONTROL EDEN AD-SOYAD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| FORMU KONTROL EDEN İMZA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| KONTROL EDEN SERVİS SORUMLUSU | Tarih/İmza | Tarih/İmza | Tarih/İmza | Tarih/İmza | |||||||||||||||||||||||||||||||
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