Örnek Doküman

Transfüzyon Hizmetleri - Form

TH.FR.021 - KAN BAĞIŞI İLE İLIŞKİLİ İSTENMEYEN REAKSİYON YILLIK BİLDİRİM FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada) 		Demo Hastanesi (Prokalite.Com) KAN BAĞIŞI İLE İLIŞKİLİ İSTENMEYEN REAKSİYON YILLIK BİLDİRİM FORMU
Doküman Kodu: TH.FR.021
Yayın Tarihi: 20.12.2011
Revizyon Tarihi: 09.11.2022
Revizyon No: 5
Sayfa: Otomatik
Kan Hizmet Biriminin Adı
……………………………………………………… Bağış Tipi *
□ Tam Kan
□ Aferez
□ Eritrosit konsantresi
□ Trombosit konsantresi
□ Plazma
□ Kombine
(*) Her bağış tipi için ayrı bir form doldurulur
Bildirim Dönemi: 01/01/20 ….. - 31/12/20 …..
Dönem içinde Yapılan Bağış Sayısı 
Dönem içinde Bağış Yapan Bağışçı Sayısı 
Hazırlanan toplam kan ve kan bileşeni sayısı 
Hastanelere gönderilen toplam kan ve kan bileşeni sayısı                                
İmha edilen toplam kan ve kan bileşeni sayısı 

Ciddiyet ve İlişkilendirme Derecelerine Göre (doğrulamadan sonra) İstenmeyen Reaksiyonlar*

 Ciddiyet derecesiİmputabilite
Değerlendirilemeyen0123Toplam
Hematom1      
2      
3      
4      
Toplam      
Atardamar delinmesi1      
2      
3      
4      
Toplam      
Gecikmiş kanama1      
2      
3      
4      
Toplam      
Sinir hasarı/irritasyonu1      
2      
3      
4      
Toplam      
Ağrılı kol, Diğer1      
2      
3      
4      
Toplam      

 Ciddiyet derecesiİmputabilite
Değerlendirilemeyen0123Toplam
Yüzeyel tromboflebit1      
2      
3      
4      
Toplam      
Selülit1      
2      
3      
4      
Toplam      
Derin ven trombozu1      
2      
3      
4      
Toplam      
Arteriovenöz fistül1      
2      
3      
4      
Toplam      
Kompartman sendromu1      
2      
3      
4      
Toplam      
Brakial arterde psödoanevrizma1      
2      
3      
4      
Toplam      
Bilinç kaybı olmaksızın gelişen vazovagal reaksiyon, yaralanmasız, bağış alanında1      
2      
3      
4      
Toplam      

 Ciddiyet derecesiİmputabilite
Değerlendirilemeyen0123Toplam
Bilinç kaybı olmaksızın gelişen vazovagal reaksiyon, yaralanmasız, bağış alanı dışında1      
2      
3      
4      
Toplam      
Bilinç kaybı olmaksızın gelişen vazovagal reaksiyon, yaralanmalı, bağış alanında1      
2      
3      
4      
Toplam      
Bilinç kaybı olmaksızın gelişen vazovagal reaksiyon, yaralanmalı, bağış alanı dışında1      
2      
3      
4      
Toplam      
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı < 60 saniye, konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans yok, yaralanmasız, bağış alanında1      
2      
3      
4      
Toplam      
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı < 60 saniye, konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans yok, yaralanmasız, bağış alanı dışında1      
2      
3      
4      
Toplam      
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı < 60 saniye, konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans yok, yaralanmalı, bağış alanında1      
2      
3      
4      
Toplam      
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı < 60 saniye, konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans yok, yaralanmalı, bağış alanı dışında1      
2      
3      
4      
Toplam      

 Ciddiyet derecesiİmputabilite
Değerlendirilemeyen0123Toplam
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı ≥ 60 saniye ve/veya konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans var, yaralanmasız, bağış alanında1      
2      
3      
4      
Toplam      
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı ≥ 60 saniye ve/veya konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans var, yaralanmasız, bağış alanı dışında1      
2      
3      
4      
Toplam      
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı ≥ 60 saniye ve/veya konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans var, yaralanmalı, bağış alanında1      
2      
3      
4      
Toplam      
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı ≥ 60 saniye ve/veya konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans var, yaralanmalı, bağış alanı dışında1      
2      
3      
4      
Toplam      
Sitrat reaksiyonu1      
2      
3      
4      
Toplam      
Hemoliz1      
2      
3      
4      
Toplam      
Hava Embolisi1      
2      
3      
4      
Toplam      

 Ciddiyet derecesiİmputabilite
Değerlendirilemeyen0123Toplam
Ekstravasküler dokuya serum fizyolojik infiltrasyonu1      
2      
3      
4      
Toplam      
Lokal alerjik reaksiyon1      
2      
3      
4      
Toplam      
Yaygın alerjik reaksiyon (anafilaktik reaksiyon)1      
2      
3      
4      
Toplam      
Akut kardiyak semptomlar (miyokard enfarktüsü ve kalp durması hariç)1      
2      
3      
4      
Toplam      
Miyokard enfarktüsü1      
2      
3      
4      
Toplam      
Kalp durması1      
2      
3      
4      
Toplam      
Geçici iskemik atak1      
2      
3      
4      
Toplam      

 Ciddiyet derecesiİmputabilite
Değerlendirilemeyen0123Toplam
Serebrovasküler olay1      
2      
3      
4      
Toplam      
Diğer komplikasyonlar (açıklayınız)1      
2      
3      
4      
Toplam      
BİLDİRİMİ YAPANLAR
HEMOVİJİLANS SORUMLUSU
Unvan Ad, Soyad, İmza Tarih
BKM MÜDÜRÜ
Unvan Ad, Soyad, İmza Tarih
(*) Bakınız; Ulusal Hemovijilans Rehberi