| KURUM VE BAĞIŞ BİLGİLERİ | ||||
| Kan Hizmet Birimi Adı | ||||
| Bağış Numarası | ||||
| Kaçıncı Bağış | ………… | Yaş…… | Cinsiyet □ K □ E | Kan Grubu….............. |
| Bağış Tipi | □ Tam Kan □ Aferez Konsantresi | □ Eritrosit Konsantresi □ Trombosit | □ Plazma □ Granülosit | □ Kombine |
| Kan Bağış Tarihi | ……/……./…… | Başlangıç Saati:.... | Bitiş/SonlandırmaSaati:.... | |
| İstenmeyen Reaksiyon Tarihi: ……/……./…… | Rapor Etme Tarihi: ……/……./…… | |||
| İSTENMEYEN REAKSİYON: 1. ESAS OLARAK LOKAL SEMPTOMLARLA SEYREDEN KOMPLİKASYONLAR |
| 1.1 Esas olarak kanın damar dışına çıkmasıyla karakterize komplikasyonlar |
| □ Hematom □ Atardamar delinmesi □ Gecikmiş kanama (yeniden kanama) |
| 1.2 Esas olarak ağrı ile karakterize komplikasyonlar: □ Sinir hasarı / irritasyonu □ Ağrılı kol, Diğer |
| 1.3 Lokalize enfeksiyon/inflamasyon: □ Yüzeyel tromboflebit □ Selülit |
| 1.4 Diğer Major Damar Hasarları: □ Derin ven trombozu □ Arteriovenöz fistül □ Kompartman sendromu □ Brakial arterde psödoanevrizma |
| 2. ESAS OLARAK GENEL SEMPTOMLARLA SEYREDEN KOMPLİKASYONLAR: VAZOVAGAL REAKSİYONLAR |
| □ 2.1 Bilinç kaybı olmaksızın gelişen vazovagal reaksiyon: □ Yaralanmalı □ Yaralanmasız □ Bağış alanında* □ Bağış alanı dışında |
| □ 2.2 Bilinç kaybının eşlik ettiği vazovagal reaksiyon; □ 2.2.1 Bilinç kaybı < 60 saniye, konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans yok |
| □ Yaralanmalı □ Yaralanmasız □ Bağış alanında* □ Bağış alanı dışında |
| □ 2.2.2 Bilinç kaybı ≥ 60 saniye ve/veya konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans var |
| □ Yaralanmalı □ Yaralanmasız □ Bağış alanında* □ Bağış alanı dışında |
| 3. AFEREZ İLE İLİŞKİLİ KOMPLİKASYONLAR |
| □ Sitrat reaksiyonu □ Hemoliz □ Hava embolisi □ Ekstravasküler dokuya serum fizyolojik infiltrasyonu |
| 4. ALERJİK REAKSİYONLAR: □ Lokal alerjik reaksiyon □ Yaygın alerjik reaksiyon (anafilaktik reaksiyon) |
| 5. KAN BAĞIŞI İLE İLİŞKİLİ DİĞER CİDDİ KOMPLİKASYONLAR: MAJOR KARDİYOVASKÜLER OLAYLAR: □ Serebrovasküler olay □ Geçici iskemik atak |
| □ Akut kardiyak semptomlar (miyokard enfarktüsü ve kalp durması hariç) □ Miyokard enfarktüsü □ Kalp durması |
| 6. DİĞER KOMPLİKASYONLAR (Açıklayınız): |
REAKSİYONUN İLİŞKİLENDİRME DERECESİ : □ Değerlendirilmeyen □ 0 □ 1 □ 2 □ 3 |
| HEMOVİJİLANS SORUMLUSU Unvan, Ad, Soyad, İmza, Tarih | BAĞIŞTAN SORUMLU DOKTOR Unvan, Ad, Soyad, İmza, Tarih |
(*) Personelin vericiyi gözlemleyebileceği ve komplikasyon gelişen vericilerden sorumlu oldukları alan (Flebotomi ve ikram alanı)