Tarih: …./…./20...
İstek Yapan Hastane:....................... HASTANESİ BAŞTABİPLİĞİ
Teslim Eden:İl Kızılay Kan Merkezi
1.RhD POZİTİF Kan Komponentleri
| A | 0 | B | AB | |
| ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (ES) | ||||
| TAZE DONMUŞ PLAZMA(TDP) | ||||
| TROMBOSİT SÜSPANSİYONU(TS) | ||||
| KRYOPRESİPİTAL (CRYO) | ||||
2.RhD NEGATİF Kan Komponentleri
| A | 0 | B | AB | |
| ERİTROSİT SÜSPANSİYONU (ES) | ||||
| TAZE DONMUŞ PLAZMA(TDP) | ||||
| TROMBOSİT SÜSPANSİYONU(TS) | ||||
| KRYOPRESİPİTAL (CRYO) | ||||
Yukarıda belirtilmiş olan kan komponentlerinin hastanemize teslim edilmesini arz/rica ederiz.
| Hastane Kan Bankası Sorumlusu | Baştabiplik Mühür ve İmza |