| HASTA BİLGİLERİ | |||||
| Ad, Soyad | Cinsiyet | ||||
| Protokol No | Yaş | ||||
| TC Kimlik No | Başlangıç Saati | Bitiş/Sonlandırma Saati | |||
| Transfüzyon Tarihi | Kan Grubu | ||||
| BİLEŞEN BİLGİLERİ | BİLEŞEN ÖZELLİKLERİ | ||||
| Bileşen no:*……………………… | Bileşen ABO/Rh……………………………………………………… | ❑Çapraz Karşılaştırma YOK | ❑Işınlanmış | ❑Hasta Başı Filtrasyon VAR | |
| ❑Tam Kan | ❑Aferez Eritrosit Konsantresi | ❑Taze Plazma | ❑Buffy Coat Uzaklaştrılmış | ❑Yıkanmış | ❑CMV Negatif |
| ❑Eritrosit Konsantresi | ❑Aferez Trombosit Konsantresi | ❑Kriyopresipitatı uzaklaştırılmış plazma | ❑Lökosit Azaltılmış | ❑Bölünmüş | ❑HLA Uygun |
| ❑Trombosit Konsantresi | ❑Aferez Granülosit Konsantresi | ❑Kriyopresipat | ❑Diğer Eritrosit Antijenleri Uygun**:…… | ❑Otolog | |
| ❑Taze Donmuş Plazma (TDP) | ❑Diğer: | ❑Diğer………… | |||
| TEDARİKÇİ BİLGİLERİ | ||
| ❑ ………………………………………Bölge KM | ❑Hastane TM | ❑Diğer:……………………………………………. |
| BELİRTİLER | KAN ANALİZLERİ | ||
| ❑Ateş | ❑Baş Ağrısı | ❑Retikulositoz | ❑Indrekt Hiperbilirubinemi |
| ❑Üşüme | ❑Göğüs Ağrısı | ❑⇓ Hemoglobin düzeyi | ❑Serbest Hemoglobin Varlığı |
| ❑Titreme | ❑Karın Ağrısı | ❑⇓ Haptoglobulin düzeyi | ❑⇑ LDH Düzeyi |
| ❑Huzursuzluk | ❑Sırt Ağrısı | ❑⇓ O2 satürasyonu | ❑⇑ Ferritin Düzeyi |
| ❑Hipertansiyon | ❑Bel Ağrısı | ❑⇓ İyonize kalsiyum | ❑⇑ BNP Düzeyi |
| ❑Hipotansiyon | ❑İnfüzyon Yerinde Ağrı | ❑⇓ IgA | ❑⇑ Hiperpotasemi |
| ❑Bilinç Kaybı | ❑Şok | ❑HPA Antikorları Pozitifliği | |
| ❑Kaşıntı | ❑Öksürük | ❑Direk Coombs Pozitifliği | |
| ❑Kızarıklık | ❑Hışırtı | ❑İndirekt Coombs Pozitifliği (Saptanan antikorlar…………………………. | |
| ❑Döküntü | ❑Dispne | İDRAR ANALİZLERİ | |
| ❑Ürtiker | ❑Disfoni | ❑Hemoglobinuri | ❑Bilirubinüri |
| ❑Sarılık | ❑Disfaji | ❑Hemosiderinüri | ❑Ürobilinojen ⇑ |
| ❑Solukluk | ❑Oligoanüri | DİĞER İNCELEMELER | |
| ❑Hipotoni | ❑Stridor | ❑Anormal EKG | ❑Anormal Akciğer Grafisi |
| ❑Bulantı | ❑Oligoanüri | ❑Anormal EKO | ❑Biyopsi Bulguları |
| ❑Kusma | ❑Koyu Renk İdrar | ❑Diğer: | |
| ❑Diyare | ❑Kanama | ||
| ❑Halsizlik | ❑Kollaps | ||
| İSTENMEYEN REAKSİYONLAR*** | |
| ❑(A1) Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu | ❑(A11) Hipokalsemi/Sitrat Toksisitesi |
| ❑(A2) FNHTR | ❑(A12) Hipotermi |
| ❑(A3) Hafif Allerjik Reaksiyon | ❑(A13) Hiperkalemi |
| ❑(A4) Anaflaktik Reaksiyon | ❑(G1) Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu |
| ❑(A5) TRALI | ❑(G2) TA-GVHD |
| ❑(A6) TACO | ❑(G3) Transfüzyon Sonrası Purpura |
| ❑(A7) TAD | ❑(G4) Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon |
| ❑(A8) Hipotansif Transfüzyon Reaksiyonu | ❑(G5) Transfüzyon ile İlişkili Paraziter Enfeksiyon |
| ❑(A9) Transfüzyon ilişkili Sepsis | ❑(G6) Hemosidereozis |
| ❑(A10) Hava embolisi | ❑(G7) Gecikmiş Serolojik Transfüzyon Reaksiyonu |
| ❑(X) Tanımlanamayan Transfüzyon Reaksiyonu | |
| BİLDİRİMİ YAPAN | |
| Klinik | Hekim Unvan, Ad Soyad |
| Tarih | İmza |