GENEL AÇIKLAMALAR VE ÖRNEKLEM KURALLARI
- Standart Kategorisi: Bu standart "Opsiyonel" (O) kategorisindedir.
- Örneklem Seçimi: Tesis yatak sayısına göre randomize örneklem (klinik rehber kullanım kayıtları ve personel eğitim dosyaları üzerinden) belirlenir:
- 49 ve altı yatak → 5 örneklem.
- 50–149 yatak → 10 örneklem.
- 150–299 yatak → 15 örneklem.
- 300 ve üzeri yatak → 20 örneklem.
- Temel DİF Kuralı: Analiz sonucunda herhangi bir uygunsuzluk tespit edilmediği ve DİF açılmadığında standart Karşılanıyor (K) kabul edilir.
TALİMAT 28.1 | Klinik Rehbere Erişim ve Altyapı
28.1.1. Ölçüt Tanımı Klinik rehber ve protokollere (eğitim materyali, dijital erişim vb.) tüm sağlık çalışanlarının kolayca ulaşabilmesi sağlanmalıdır.
28.1.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Tüm klinik rehber ve protokoller güncel ve resmi kaynaklardan temin edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 2. Klinik rehber ve protokollere dijital ortamda (intranet, HBYS vb.) erişim sağlanabiliyor mu? | ☐ | ☐ |
| 3. Basılı rehberler ilgili klinik birimlerde kolayca ulaşılabilir ve güncel mi? | ☐ | ☐ |
| 4. Rehber ve protokollere erişim ile ilgili personelin görüş ve önerileri alınıyor mu? | ☐ | ☐ |
| 5. Kullanıma ilişkin izleme ve değerlendirme süreçleri tanımlanmış mı? | ☐ | ☐ |
TALİMAT 28.2 | Eğitim ve Farkındalık Çalışmaları
28.2.1. Ölçüt Tanımı Hekimlere ve diğer sağlık çalışanlarına, klinik rehber ve protokollerin kullanım amacı ve içeriği hakkında düzenli eğitimler verilmelidir.
28.2.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Klinik rehber ve protokollerin kullanımına yönelik bir eğitim planı mevcut mu? | ☐ | ☐ |
| 2. Eğitimler tüm hekimler ve ilgili sağlık personeline düzenli verilmekte mi? | ☐ | ☐ |
| 3. Eğitim katılım listeleri ve içerikleri kayıt altına alınıyor mu? | ☐ | ☐ |
| 4. Eğitim sonrası katılımcıların bilgi düzeyi ölçülüyor mu? | ☐ | ☐ |
28.2.3. Uygulama Detayları
- Eğitim içerikleri ulusal ve uluslararası güncel gelişmelerle uyumlu olmalıdır.
- Eğitimlerde vaka çalışmaları gibi interaktif yöntemler kullanılması teşvik edilmelidir.
TALİMAT 28.3 | Uyum Düzeyinin Analizi ve Değerlendirilmesi
28.3.1. Ölçüt Tanımı Bakanlıkça veya hastane tarafından belirlenen branş/hastalık bazlı klinik rehber ve protokollere uyum süreci iki ayda bir analiz edilmelidir.
28.3.2. Değerlendirme Yöntemi
- İzleme: Uyum düzeyi; klinik uygulamalar, yerinde klinik ziyaretleri ve HBYS kayıtları üzerinden değerlendirilir.
- Kıyaslama: Hastane protokolleri, Bakanlıkça yayımlanan güncel rehberlerle (SHGM web sayfası vb.) tam uyumlu olmalıdır.
28.3.3. Ölçüm Formülü ve Karşılama Düzeyi Talimat puanı, değerlendirme sorularından "Evet" olarak işaretlenenlerin toplam soru sayısına oranına göre belirlenir:
| Formül | Karşılanıyor (K) | Kısmen (KK) | Karşılanmıyor (KM) |
|---|---|---|---|
| Uyum Sorgu Oranı (％) = ("Evet" Sayısı / Toplam Unsur Sayısı) x 100 | ％80 ve üzeri | ％60 – ％79 | ％59 ve altı |
TALİMAT 28.4 | İki Aylık Başhekim Değerlendirme Toplantısı
28.4.1. Ölçüt Tanımı Başhekim başkanlığında ilgili yöneticilerin katılımı ile klinik rehberlere uyum verileri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde analiz edilmelidir.
28.4.2. Toplantı Gündemi
- Birim bazlı uyum analiz sonuçlarının şeffaf paylaşımı.
- Uyum düzeyi düşük çıkan birimler için hedefli tekrar eğitimlerinin planlanması.
- Sahadan gelen uygulanabilirlik geri bildirimlerinin değerlendirilmesi.
- Önceki dönem DİF sonuçlarının kontrolü.