GENEL AÇIKLAMALAR VE ÖRNEKLEM KURALLARI
- Örneklem Seçimi: Tesis yatak sayısına göre randomize örneklem sayısı belirlenir:
- 49 ve altı yatak → 5 örneklem
- 50–149 yatak → 10 örneklem
- 150–299 yatak → 15 örneklem
- 300 ve üzeri yatak → 20 örneklem
- Temel DİF Kuralı: Analiz sonucunda herhangi bir uygunsuzluk tespit edilmediği ve DİF açılmadığında ölçüt Karşılanıyor (K) kabul edilir.
- DİF Kapatılma Oranı: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilir. Önceki dönemden devreden DİF'ler ayrı raporlanır.
TALİMAT 7.1 | İşlem Listelerinin MHRS Uygunluğu
7.1.1. Ölçüt Tanımı Endoskopi ve kolonoskopi işlem listeleri (acil hastalar hariç) MHRS üzerinden yapılmalıdır.
7.1.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Endoskopi işlem randevuları MHRS üzerinden verilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 2. Kolonoskopi işlem randevuları MHRS üzerinden verilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| ⚠ En az bir HAYIR cevabı ölçütü "Karşılanmıyor" (KM) yapar. |
7.1.3. Ölçüm Formülü ve Karşılama Düzeyi
| Formül | Karşılanıyor (K) | Kısmen (KK) | Karşılanmıyor (KM) |
|---|---|---|---|
| MHRS Uygunluk Oranı (％) = (MHRS'den verilen randomize işlem sayısı / Toplam incelenen randomize vaka sayısı) x 100 | ％80 ve üzeri | ％60 – ％79 | ％59 ve altı |
| Not: Endoskopi ve kolonoskopi oranları ayrı ayrı hesaplanır; uygunluk oranlarından biri karşılanmıyor ise ölçüt karşılanmıyor kabul edilir. |
TALİMAT 7.2 | Randevu Verme Gün Süreleri Analizi
7.2.1. Ölçüt Tanımı Endoskopi ve kolonoskopi randevu verme gün süreleri analiz edilmelidir.
7.2.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Endoskopi randevu verme gün süreleri analiz edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 2. Kolonoskopi randevu verme gün süreleri analiz edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 3. Analiz sonuçları toplantıda değerlendirilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 4. Uygunsuzluk tespiti halinde DİF başlatılmış mı? | ☐ | ☐ |
| ⚠ İlk üç sorudan biri HAYIR ise ölçüt karşılanmıyordur. |
7.2.3. Uygulama Adımları
- Hedef Belirleme: Tesis hedefleri (Örn: Endoskopi 3 gün, Kolonoskopi 10 gün) ile gerçekleşen süreler kıyaslanır.
- Süre Hesabı: İstem tarihi ile randevu tarihi arasındaki iş günü/takvim günü farkı analiz edilir.
TALİMAT 7.3 | Gerçekleşen, İptal ve Erteleme Sayılarının Analizi
7.3.1. Ölçüt Tanımı Gerçekleştirilen, iptal edilen ve ertelenen endoskopi ve kolonoskopi sayısı hasta/hekim bazlı analiz edilmelidir.
7.3.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. İşlem sayıları hasta/hekim bazlı analiz edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 2. İptal/erteleme nedenleri (hasta, hekim, cihaz kaynaklı vb.) analiz edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 3. Analiz sonuçları toplantıda değerlendirilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 4. Uygunsuzluk tespiti halinde DİF başlatılmış mı? | ☐ | ☐ |
| ⚠ İlk üç sorudan biri HAYIR ise ölçüt karşılanmıyordur. |
7.3.3. Ölçüm Formülü
| Formül | Karşılanıyor (K) | Kısmen (KK) | Karşılanmıyor (KM) |
|---|---|---|---|
| DİF Kapatılma Oranı (％) = (Kapatılan DİF / Açılan DİF) x 100 | ％80 ve üzeri | ％60 – ％79 | ％59 ve altı |
TALİMAT 7.4 | Vaka Zaman Kayıtları ve Oda Verimliliği
7.4.1. Ölçüt Tanımı İlk vaka başlama saati, son vaka bitiş saati ile vakalar arasındaki süre HBYS üzerinden izlenebilmelidir.
7.4.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Vaka başlangıç saatleri HBYS'den izlenebiliyor mu? | ☐ | ☐ |
| 2. Vakalar arası bekleme süreleri (temizlik vb.) izlenebiliyor mu? | ☐ | ☐ |
| 3. Vaka bitiş saatleri HBYS'den izlenebiliyor mu? | ☐ | ☐ |
| ⚠ Herhangi bir HAYIR cevabı ölçütü "Karşılanmıyor" (KM) yapar. |
7.4.3. Ölçüm Formülü
| Formül | Karşılanıyor (K) | Kısmen (KK) | Karşılanmıyor (KM) |
|---|---|---|---|
| HBYS İzlenebilirlik Oranı (％) = (İzlenebilen randomize vaka / Toplam incelenen randomize vaka) x 100 | ％80 ve üzeri | ％60 – ％79 | ％59 ve altı |
TALİMAT 7.5 | İki Aylık Başhekim Değerlendirme Toplantısı
7.5.1. Ölçüt Tanımı Başhekim başkanlığında ilgili yöneticilerin katılımı ile ünite verileri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde analiz edilmelidir.
7.5.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Başhekim ve ilgili yöneticilerin katılımıyla toplantı yapılmış mı? | ☐ | ☐ |
| 2. Sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 aya ait veriler analiz edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 3. Analiz sonuçlarına göre DİF başlatılmış mı? | ☐ | ☐ |
| ⚠ En az bir HAYIR cevabı ölçütü "Karşılanmıyor" (KM) yapar. |
7.5.3. Uygulama Adımları
- Analiz: Verimsiz kullanılan zaman dilimleri tespit edilerek kaynaklar etkin kullanan birimlere yönlendirilir.
- Cihaz Yönetimi: Cihaz arıza süreleri ve onarım süreçleri toplantıda ele alınır.
- Geri Bildirim: Hekim bazlı sonuçlar karşılaştırmalı olarak ilgili tabiplerle paylaşılır.
Hazırlayan: Kalite Yönetim Birimi | Onaylayan: Başhekimlik